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Kanton SG
09.11.2020

Weniger Spitäler, mehr Qualität

Felix Sennhauser, Verwaltungsratspräsident der St.Galler Spitalverbunde (Bild: Marlies Thurnheer).
Die St.Galler Spitallandschaft steht vor einem Umbruch: In der Septembersession hat sich eine deutliche Mehrheit des Kantonsrats hinter die Spitalstrategie der Regierung gestellt.

Vor gut zwei Jahren überraschte der Verwaltungsrat der St.Galler Spitalverbunde mit einem Notruf: Wenn die Verantwortlichen jetzt nichts unternehmen, seien Qualität, Sicherheit und Zukunftsfähigkeit der St.Galler Spitäler nicht mehr gewährleistet. Konkret werden vier der neun Spitäler geschlossen – Flawil, Wattwil, Rorschach und Altstätten werden zu regionalen Gesundheits- und Notfallzentren umgewandelt, Walenstadt erhält zwei Jahre Gnadenfrist. Der Präsident des Verwaltungsrats der St.Galler Spitalverbunde, Felix Sennhauser, erläutert im Gespräch, warum der Kanton heute zu viele Spitäler hat.

Und die finanziellen Aspekte?

«Es hat mich anfänglich irritiert, dass unser Fokus nicht verstanden wurde», sagt Felix Sennhauser. Er ist seit 2006 im gemeinsamen Verwaltungsrat der vier St.Galler Spitalverbunde und seit 2018 dessen Präsident. «Für den Verwaltungsrat waren primär nicht finanzielle, sondern in erster Linie fachliche Gründe ausschlaggebend für den Weckruf», betont er. Die Politik habe aber erst reagiert, als auch die finanzielle Schieflage – die Rede ist von einem jährlichen strukturellen Defizit von 60 bis 70 Millionen Franken – absehbar wurde.

Lässt man sich die Entwicklung der letzten Jahre von Felix Sennhauser schildern, schliesst man, dass auch der Spitalverwaltungsrat in ihrer dringlichen Konsequenz davon überrascht wurde. Unterschiedlichste Aspekte wie Tarifvorgaben des Bundesrates, die raschere Spezialisierung von Medizinern, der Fachkräftemangel, die fachliche und technologische Entwicklung sowie schnellere technische Innovationszyklen wirkten gleichzeitig. Die vielen Faktoren drückten sich in einer sich fast exponentiell verschlechternden Finanzlage aus. «Diese rasante Entwicklung in St.Gallen ist kein kantonales Unikat, das ist ein nationales, ja ein internationales Problem», sagt Sennhauser.

Es braucht weniger Betten
Heute gibt es im Gesundheitswesen einen strukturellen Bettenüberhang, weil sich die Behandlungsmethoden grundsätzlich geändert haben. Vieles wird ambulant erledigt, andere Eingriffe bedingen sehr viel kürzere Spitalaufenthalte als früher. Die Behandlungsmorbidität – Beeinträchtigungen durch Eingriffe – hat enorm abgenommen. «Wenn wir diese Betten einfach erhalten, gibt es unnötige Vorhalteleistungen von leeren Betten», sagt Felix Sennhauser, «wir schaffen ein Angebot, für das die Nachfrage nicht mehr da ist.»

Auch die Spezialisierung ist immer weiter fortgeschritten, wie Sennhauser am Beispiel der Orthopädie aufzeigt: «Man findet heute keinen Orthopäden mehr, der ausgebildet ist, um alles vom Scheitel bis zur Sohle zu operieren. Die haben sich alle gelenksorientiert spezialisiert.» Wenn ein Spital den «Case-Load» nicht hat, also zu tiefe Fallzahlen hat, entsteht ein Problem: «Wenn es zum Beispiel nicht täglich ein Knie zu operieren gibt, kann man den Knie-Spezialisten nicht zahlen. Und es lohnt sich auch nicht, das spezifische Instrumentarium anzuschaffen.» Einst durfte ein Chirurg in der Chirurgie alles machen, dann wurde die Orthopädie ausgesondert, die Traumatologie, dann alle Sub-Spezialitäten in der Chirurgie. Übrig blieb die allgemeine oder die Viszeralchirurgie (Bauchraum, Weichteile). «Auch da stellt sich die Frage: Wer darf am Dickdarm noch gewisse Eingriffe machen, wer darf an der Leber operieren? Die, die das heute tun, sind qualitativ besser, sie müssen es aber täglich tun», hält Felix Sennhauser fest. Leistungsaufträge vom Kanton bekommt nur noch, wer die geforderte Qualität nachweisen kann. In einem kleinen Spital kommt man in verschiedenen Bereichen oft nicht auf die notwendigen Fallzahlen, weshalb viele Behandlungen nicht angeboten werden können.

«Die Konzentration ist vor allem fachlich getrieben», sagt Sennhauser, «zudem gilt es auch, die teure Infrastruktur, die spezialisierten Apparaturen zu amortisieren. » Und: Talentierte Mediziner zieht es an Institutionen, an denen sie sich entwickeln und spezialisieren können, weshalb es für kleine Spitäler immer schwieriger wird, qualifizierten Nachwuchs zu rekrutieren.

Nur noch vier (oder fünf?) Spitäler
Der Verwaltungsrat ging angesichts der Entwicklung über die Bücher und merkte bald, dass er in das St.Galler Mantra, keine Spitäler zu schliessen, nicht mehr einstimmen kann. «Wir konnten zeigen, dass mit einer Vier-Standorte-Strategie das Gesundheitssystem qualitativ und punkto Sicherheit problemlos zu organisieren wäre», fasst Felix Sennhauser die Überlegungen zusammen. Was Mitte September nun vom Kantonsrat als Formel «5plus4» beschlossen wurde, wurde vom Verwaltungsrat schon als «4plus5» angedacht.

An den Standorten der fünf zu schliessenden Spitäler sollten Gesundheitszentren entstehen. «Gesundheitszentren sind sinnvoll, weil man immer mehr ambulant machen kann», erläutert Sennhauser. Solche Zentren liessen sich auch zusammen mit den niedergelassenen Ärzten, darunter auch Spezialisten der jeweiligen Region, betreiben. Die Spitäler könnten in den Gesundheitszentren dann subsidiäre Angebote gewährleisten – in Wattwil beispielsweise eine Onkologie- Sprechstunde anbieten, weil es im Toggenburg keinen niedergelassenen Onkologen gibt. Die Erweiterung der ambulanten Angebote mit Notfallzentren kam dann im politischen Prozess dazu.

Der weitere nun anstehende politische Entscheidungsprozess wird zeigen, wie der Spital-Standort Walenstadt mittelfristig genutzt werden soll und ob der initiale Vorschlag «4plus5» des Verwaltungsrates oder die Option der Politik «5plus4» als zielführend beurteilt werden wird. Ein anderer Wind herrscht da in Dänemark: Im skandinavischen Land mit 5,8 Millionen Einwohnern wird das Gesundheitswesen gerade radikal umgekrempelt, die Versorgung soll künftig mit landesweit noch 16 «Superspitälern» gewährleistet werden. Darauf angesprochen, ob dies ein Vorbild für die Schweiz sein könnte, kann sich Felix Sennhauser ein Schmunzeln nicht verkneifen. In Dänemark haben fünf Gesundheitsökonomen die Spitallandschaft auf dem Reissbrett neu gezeichnet, «das ist bei uns im Föderalismus nicht möglich».

Dennoch würde es ihn reizen: «Ich wäre sehr interessiert daran, einer der Fünf zu sein, die das für die Schweiz machen», sagt Sennhauser und verweist auf Studien, die von fünf bis sieben Versorgungsregionen für unser Land ausgehen. Illusionen macht sich Sennhauser aber keine: «Das ist sicher die Zukunft, aber in der Schweiz ist das vielleicht in 20 bis 50 Jahren möglich. » Megatrends wie stetige Innovation und weitere Spezialisierung würden aber klar in diese Richtung zeigen.

Hausaufgaben machen
Nicht in 50 Jahren, sondern heute läuft die Ausrichtung der St.Galler Spitäler auf die Anforderungen der nächsten Jahrzehnte. Felix Sennhauser begrüsst zwar die Initiative zu einer gemeinsamen Spitalplanung in der Ostschweiz über die Kantonsgrenzen hinaus, erwartet davon aber keine raschen Resultate. «Zuerst müssen wir in St.Gallen unsere Hausaufgaben machen. Wir haben zu viele Betten im eigenen Kanton.» Dass die St.Galler Spitalplanung eine grenzüberschreitende Planung falsch präjudizieren könnte, befürchtet Sennhauser nicht. «Das ist ja eine Frage der kritischen Betriebsgrösse. Wir haben die Patientenströme der verschiedenen St.Galler Spitäler genau analysiert; es braucht etwa 7000 Austritte pro Jahr, um ein Mehrspartenspital mit den drei Grundfächern Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie/Geburtshilfe zu rechtfertigen.»

Eine interkantonale Zusammenarbeit würde die drei Spitalstandorte Grabs, Uznach oder Wil nicht wesentlich tangieren. Was hingegen am Standort Walenstadt geschieht, wo eine Schliessung des Spitals um zwei Jahre aufgeschoben wird, «soll im Zuge der interkantonalen Planung legitimerweise in Ruhe geprüft werden».

Vertiefte Zusammenarbeit
Mit der Fokussierung auf vier Spitalstandorte will der Verwaltungsrat Aufgabenteilung und Zusammenarbeit zwischen den vier Spitälern weiter vertiefen. Vorbild ist das kantonale Netzwerk Radiologie, einem Verbund von heute zwölf Standorten (neben den neun Spitälern auch das Kinderspital, das Bürgerspital und das Ambulatorium Rorschach). Das Netzwerk Radiologie ist wesentlich integrierter als andere Zusammenarbeitsmodelle im Kanton, es gibt in wesentlichen Fragen eine durchgehende Linienverantwortung.

Auch in anderen Netzwerken wird heute schon bestimmt, wer fachlich im Lead ist, «aber man muss auch Handlungsanweisungen vorgeben können, damit fachliche Dinge im ganzen Kanton einheitlich gehandhabt werden», betont Felix Sennhauser. Heute gebe es einen Goodwill über die fachliche Ebene, im Organigramm sind solche Strukturen noch nicht vorgesehen.

Die vier Spitalverbunde haben zwar einen Verwaltungsrat, sind aber rechtlich getrennte Unternehmen. Deshalb gibt es unter dem Verwaltungsrat ein Koordinationsorgan aller CEOs, um kantonsweit einheitlich zu lösende Fragen zu klären. «Wir haben mit dem Koordinationsorgan bereits eine Kultur schaffen können, womit wir trotz der fehlenden Strukturen bereits sehr gut vernetzt und koordiniert wirken können», unterstreicht Sennhauser.

Neue Möglichkeiten
Er macht aber keinen Hehl daraus, dass er gegen eine Anpassung der Organisationsstrukturen nach 2024 nichts einzuwenden hätte, um die Kultur der Zusammenarbeit zu festigen. «Im Gegenteil! Das ist für mich eine grundsätzliche Haltung: Kultur wird durch Strukturen konsolidiert. Aber Strukturen schaffen nie eine Kultur.»

Die Radiologie hat gegenüber anderen Fachgebieten den Vorteil, dass nicht alle Abläufe mit Ärzten oder Pflegerinnen direkt am Patienten stattfinden müssen. Wie weit lässt sich also dieses Modell auf andere Bereiche umlegen? «Mehr als man meint», sagt Felix Sennhauser und verweist beispielsweise auf die neuen Möglichkeiten durch IT-Lösungen. So steige etwa der Anteil von Computer-Support- Operationen; die Konsole des operierenden Arztes kann im Zentrumsspital stehen, auch wenn der Eingriff selbst in einem anderen Spital stattfindet. Natürlich bedingt dies entsprechendes Personal und Technik an beiden Orten. Neben dem Spezialisten im Zentrum muss ein Allgemeinchirurg vor Ort sein.

«Die Konsole ersetzt das Personal nicht,» erläutert Sennhauser das Gerät, mit dessen Feinjustierung man sehr viel atraumatischer operieren könne.

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